Introducción: Regla de Interoperabilidad y acceso para pacientes del Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS)
En esta serie de tutoriales, haremos un resumen general de la regla de Interoperabilidad y acceso para pacientes del Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), y los requisitos técnicos descritos en esta regla. Revisaremos las distintas guías de implementación a las que se hace referencia en esta regla. También proporcionaremos detalles sobre cómo configurar el servicio FHIR en Azure Health Data Services (conocido como servicio FHIR) para respaldar estas guías de implementación.
Introducción a las reglas
El 1 de mayo de 2020, el CMS publicó la regla de Interoperabilidad y acceso para pacientes. Esta regla requiere un flujo de datos libre y seguro entre todas las partes implicadas en la atención al paciente (pacientes, proveedores y pagadores) para permitir que los pacientes accedan a su información de salud cuando lo necesiten. La interoperabilidad lleva décadas afectando al sector sanitario, y ha dado lugar a silos de datos que provocan resultados negativos para la salud y costos de atención más altos e imprevisibles. CMS está haciendo uso de su autoridad para regular Medicare Advantage (MA), Medicaid, el programa de seguro médico para niños (CHIP) y los emisores de planes de salud calificados (QHP) en los intercambios facilitados por el gobierno federal (FFE) para hacer cumplir esta regla.
En agosto de 2020, CMS detalló cómo las organizaciones pueden cumplir el mandato. Para garantizar que los datos se pueden intercambiar de forma segura y estandarizada, CMS identificó la versión 4 (R4) de FHIR como el estándar básico necesario para el intercambio de datos.
Hay tres componentes principales en la norma de Interoperabilidad y acceso para pacientes:
API de Acceso para pacientes (obligatoria el 1 de julio de 2021): existe la obligación de que los pagadores regulados por CMS (como se define anteriormente) implementen y mantengan una API segura basada en estándares que permita a los pacientes acceder fácilmente a su información de reclamaciones y visitas, incluyendo los costos, así como a un subconjunto definido de su información clínica mediante aplicaciones de terceros de su elección.
API de Directorio de proveedores (obligatoria el 1 de julio de 2021): esta parte de la regla requiere que los pagadores regulados por CMS hagan que la información del directorio de proveedores esté disponible públicamente a través de una API basada en estándares. Al hacer esta información disponible, los desarrolladores de aplicaciones de terceros podrán crear servicios que ayuden a los pacientes a encontrar proveedores para necesidades específicas de atención y a los clínicos a encontrar otros proveedores para la coordinación de la atención.
Intercambio de datos entre pagadores (obligatorio originalmente el 1 de enero de 2022: actualmente con retraso): los pagadores regulados por CMS están obligados a intercambiar ciertos datos clínicos de los pacientes con otros pagadores a solicitud del paciente. Aunque no es necesario seguir ningún tipo de estándar, se recomienda aplicar FHIR para intercambiar estos datos.
Conceptos clave sobre FHIR
Como se mencionó anteriormente, se exige FHIR R4 para cumplir este mandato. Además, se han desarrollado varias guías de implementación que proporcionan instrucciones para la regla. Las guías de implementación proporcionan contexto adicional sobre la especificación base de FHIR. Esto incluye definir parámetros de búsqueda adicionales, perfiles, extensiones, operaciones, conjuntos de valores y sistemas de código.
El servicio FHIR tiene las siguientes funcionalidades para ayudarle a configurar la base de datos para las distintas guías de implementación:
- Compatibilidad con interacciones RESTful
- Almacenamiento y validación de perfiles
- Definición e indexación de parámetros de búsqueda personalizados
- Conversión de datos
Guías de implementación de la API de Acceso para pacientes
La API de Acceso para paciente describe el cumplimiento de cuatro guías de implementación de FHIR:
CARIN IG for Blue Button®: se requiere que los pagadores pongan a disposición de los pacientes los datos de reclamaciones y visitas según la guía de implementación CARIN IG for Blue Button (C4BB IG). La guía C4BB IG proporciona un conjunto de recursos que los pagadores pueden mostrar a los consumidores a través de una API de FHIR e incluye los datos que hacen falta en las reclamaciones en la API de Interoperabilidad y acceso para pacientes. En esta guía de implementación se usa el recurso ExplanationOfBenefit (EOB) como recurso principal, e incorpora otros recursos a medida que se hace referencia a ellos.
HL7 FHIR Da Vinci PDex IG: la guía de implementación Payer Data Exchange (PDex IG) se centra en garantizar que los pagadores proporcionen todos los datos clínicos pertinentes de pacientes para cumplir los requisitos de la API de Acceso para pacientes. Se usan los perfiles básicos de EE. UU. en recursos de R4 y se incluyen (como mínimo) visitas, proveedores, organizaciones, ubicaciones, fechas de servicio, diagnósticos, procedimientos y observaciones. Aunque estos datos pueden estar disponibles en formato FHIR, también pueden provenir de otros sistemas en el formato de datos de reclamaciones, mensajes HL7 V2 y documentos C-CDA.
HL7 US Core IG: la guía de implementación HL7 US Core (US Core IG) es la red troncal de la guía PDex IG descrita anteriormente. Aunque la guía PDex IG limita algunos recursos incluso más que la guía US Core IG, muchos recursos solo siguen los estándares de la US Core IG.
HL7 FHIR Da Vinci - PDex US Drug Formulary IG: los planes de Medicare Advantage de la Parte D deben poner a disposición la información del formulario a través de la API de Pacientes. Para ello, usan la guía de implementación PDex US Drug Formulary (USDF IG). La guía USDF IG define una interfaz FHIR para la información de formularios de medicamentos de un seguro de salud, que es una lista de medicamentos de marca y genéricos con receta que un seguro de salud acepta pagar. El objetivo principal de esto es que los pacientes puedan entender si hay un medicamento alternativo disponible al que se les ha recetado y comparar los costos de los medicamentos.
Guía de implementación de la API de Directorio de proveedores
La API de Directorio de proveedores describe el cumplimiento de una guía de implementación:
- HL7 Da Vinci PDex Plan IG: esta guía de implementación define una interfaz FHIR para los planes de un seguro médico, sus redes asociadas y las organizaciones y proveedores que participan en estas redes.
Touchstone
Un excelente recurso para probar el cumplimiento de las diversas guías de implementación es Touchstone. A lo largo de los próximos tutoriales, nos centraremos en asegurarnos de que el servicio FHIR esté configurado para superar correctamente varias pruebas de Touchstone. El sitio de Touchstone tiene una gran cantidad de documentación excelente para ayudarle a ponerse en marcha.
Pasos siguientes
Ahora que tiene un conocimiento básico de la regla de Interoperabilidad y acceso para pacientes, las guías de implementación y la herramienta de prueba disponible (Touchstone), le ayudaremos a configurar el servicio FHIR para CARIN IG for Blue Button.
FHIR® es una marca registrada de HL7 y se usa con su permiso.