Introdução: Regra de interoperabilidade e acesso de pacientes dos Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS)

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Nesta série de tutoriais, abordaremos um resumo de alto nível da regra interoperabilidade e acesso ao paciente do Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) e os requisitos técnicos descritos nesta regra. Examinaremos os vários guias de implementação referenciados para essa regra. Também forneceremos detalhes sobre como configurar o serviço FHIR nos Serviços de Dados de Integridade do Azure (chamado de serviço FHIR) para dar suporte a esses guias de implementação.

Visão geral da regra

O CMS liberou a regra de Interoperabilidade e Acesso do Paciente em 1º de maio de 2020. Essa regra exige um fluxo de dados gratuito e seguro entre todas as partes envolvidas no atendimento ao paciente (pacientes, provedores e pagadores) para permitir que os pacientes acessem suas informações de saúde quando precisarem. A interoperabilidade tem atormentado o setor de saúde há décadas, resultando em dados siloed que causam resultados negativos de saúde com custos de saúde maiores e imprevisíveis para o cuidado. A CMS está usando sua autoridade para regular os emissores do Medicare Advantage (MA), Medicaid, CHIP (Children's Health Insurance Program) e QHP (Plano de Saúde Qualificado) nas FFEs (FederalLy Facilitated Exchanges) para impor essa regra.

Em agosto de 2020, o CMS detalhou como as organizações podem cumprir o mandato. Para garantir que os dados possam ser trocados com segurança e de maneira padronizada, o CMS identificou o FHIR versão 4 (R4) como o padrão fundamental necessário para a troca de dados.

Há três partes principais na decisão de Interoperabilidade e Acesso ao Paciente:

  • API de Acesso ao Paciente (Obrigatório 1º de julho de 2021) – os pagadores regulamentados pelo CMS (conforme definido acima) são obrigados a implementar e manter uma API segura e baseada em padrões que permita aos pacientes acessar facilmente suas declarações e encontrar informações, incluindo custos, bem como um subconjunto definido de suas informações clínicas por meio de aplicativos de terceiros de sua escolha.

  • API do Diretório do Provedor (obrigatório 1º de julho de 2021) – os pagadores regulamentados pelo CMS são exigidos por essa parte da regra para disponibilizar publicamente as informações do diretório do provedor por meio de uma API baseada em padrões. Ao disponibilizar essas informações, os desenvolvedores de aplicativos de terceiros poderão criar serviços que ajudam os pacientes a encontrar provedores para necessidades de cuidados específicas e os médicos encontrarem outros provedores para coordenação de cuidados.

  • Troca de dados de pagador a pagador (originalmente exigida em 1º de janeiro de 2022 – Atualmente atrasada) – os pagadores regulamentados pelo CMS são obrigados a trocar determinados dados clínicos do paciente a pedido do paciente com outros pagadores. Embora não haja nenhum requisito para seguir qualquer tipo de padrão, a aplicação do FHIR para trocar esses dados é incentivada.

Principais conceitos do FHIR

Conforme mencionado acima, o FHIR R4 é necessário para cumprir esse mandato. Além disso, foram desenvolvidos vários guias de implementação que fornecem diretrizes para a regra. Os guias de implementação fornecem contexto extra sobre a especificação FHIR base. Isso inclui a definição de parâmetros de pesquisa adicionais, perfis, extensões, operações, conjuntos de valores e sistemas de código.

O serviço FHIR tem os seguintes recursos para ajudá-lo a configurar seu banco de dados para os vários guias de implementação:

Guias de implementação da API de Acesso ao Paciente

A API de Acesso ao Paciente descreve a adesão a quatro guias de implementação do FHIR:

  • CARIN IG for Blue Button®: os pagadores são obrigados a disponibilizar as declarações e os dados dos pacientes de acordo com o Guia de Implementação do Botão Azul (IG do CARIN IG for Blue Button). O IG C4BB fornece um conjunto de recursos que os pagadores podem exibir aos consumidores por meio de uma API FHIR e inclui os detalhes necessários para dados de declarações na API de Interoperabilidade e Acesso ao Paciente. Este guia de implementação usa o recurso ExplanationOfBenefit (EOB) como o principal recurso, extraindo outros recursos conforme eles são referenciados.

  • HL7 FHIR Da Vinci PDex IG: o Guia de Implementação do Payer Data Exchange (PDex IG) está focado em garantir que os pagadores forneçam todos os dados clínicos relevantes do paciente para atender aos requisitos da API de Acesso ao Paciente. Isso usa os perfis do US Core em R4 Resources e inclui (no mínimo) encontros, provedores, organizações, locais, datas de serviço, diagnósticos, procedimentos e observações. Embora esses dados possam estar disponíveis no formato FHIR, eles também podem vir de outros sistemas no formato de dados de declarações, mensagens HL7 V2 e documentos C-CDA.

  • HL7 US Core IG: o HL7 US Core Implementation Guide (US Core IG) é a espinha dorsal do IG do PDex descrito acima. Embora o IG PDex limite alguns recursos ainda mais do que o IG de Núcleo dos EUA, muitos recursos apenas seguem os padrões no IG principal dos EUA.

  • HL7 FHIR Da Vinci - PDex US Drug Formulary IG: Os planos da Parte D Medicare Advantage têm que disponibilizar informações de formulação por meio da API do Paciente. Eles fazem isso usando o Guia de Implementação de Fórmulas de Medicamentos dos EUA (USDF IG). O IG da USDF define uma interface FHIR para as informações de formulação de medicamentos de uma seguradora de saúde, que é uma lista de medicamentos prescritos genéricos e de marca que uma seguradora de saúde concorda em pagar. O principal caso de uso disso é para que os pacientes possam entender se há medicamentos alternativos disponíveis para um que foi prescrito a eles e para comparar os custos de medicamentos.

Guia de implementação da API do Diretório do Provedor

A API do Diretório do Provedor descreve a adesão a um guia de implementação:

  • HL7 Da Vinci PDex Plan Network IG: este guia de implementação define uma interface FHIR para os planos de seguro de uma seguradora de saúde, suas redes associadas e as organizações e provedores que participam dessas redes.

Touchstone

Para testar a adesão aos vários guias de implementação, o Touchstone é um ótimo recurso. Ao longo dos próximos tutoriais, nos concentraremos em garantir que o serviço FHIR esteja configurado para passar com êxito em vários testes touchstone. O site touchstone tem uma grande documentação para ajudá-lo a começar a trabalhar.

Próximas etapas

Agora que você tem uma compreensão básica da regra de Interoperabilidade e Acesso ao Paciente, guias de implementação e ferramenta de teste disponível (Touchstone), vamos percorrer a configuração do serviço FHIR para o IG do CARIN para Botão Azul.

Guia de implementação do CARIN Blue Button

FHIR® é uma marca registrada da HL7 e é usado com a permissão da HL7.